类别: 老工伤 是□ 否□
姓名
性别
身份证号码
工亡发生时间
认定工伤决定书文号
认定时间
因工死亡职工供养亲属情况
1
是否孤身
供养亲属签字及手印(右食指):
一寸照片
与工亡职工关系
联系人
联系电话
居住地详细地址
2
3
4
用人单位承诺: 我单位提供的所有材料均为真实材料,否则愿承担有关法律责任。
用人单位意见:
(公章)
经办人:
联系电话:
年 月 日
社保经办机构意见:
经审核,同意 同志工伤保险待遇由工伤保险基金支付。其中,支付一次性工亡补助金 元、丧葬补助金 元、医疗费等 元,共计 元;定期待遇从 年 月起按月发放。
业务审核(章)
初审: 复核: 审批:
注:此表由用人单位填写,一式二份,工伤保险处、用人单位各一份。
汶上县工伤保险处 制
附件:汶上县工亡职工工伤保险待遇审批表.docx