李继朋委员：

您提出的《关于加强医保基金监管的提案》收悉，现将办理意见和落实情况答复如下：

一、统一监管尺度方面

（一）行政执法方面。我单位严格根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规进行执法，对公立医疗机构、社会办医疗机构使用同样标准进行监管，发生违规违法行为，依据同样的法律法规进行处理。

（二）协议管理方面。根据现行的《济宁市基本医疗保险医疗机构服务协议》（2024版），汶上县医疗保障服务中心与辖区内公立医疗机构、社会办医疗机构签署的协议文本一致，公立医疗机构与社会办医疗机构协议中规定的权利与义务是一致的。

（三）政策性文件方面。现行的《济宁市医疗保障局关于印发济宁市公立医疗机构医疗服务项目价格（2024年版）的通知》是针对公立医疗机构的医疗服务项目价格文件，为确保公立医疗机构和社会办医疗机构保持统一的监管尺度，现行的《济宁市基本医疗保险医疗机构服务协议》（2024版）规定“定点公立医疗机构医疗服务价格不得超过政府最高指导价，定点非公立医疗机构医疗服务价格自主定价的，甲方按照不高于同级同类公立医疗机构标准确定医保支付标准，超过医保支付标准的不予支付。”

二、提升监管能力方面

（一）大数据监管方面。2023年以来，县医保局指导医疗机构建立健全了事前事中监管系统，根据大数据模型，让医疗机构在诊疗过程中收到智能监管系统的事前预警、事中提醒。在医疗机构上传医保结算信息至医保系统后，在医保基金拨付之前智能审核系统将费用审核之后再进行医保基金拨付，做到医疗费用事前预警、事中提醒、事后审核的全链条智能监管。

（二）病历审核方面。汶上县医疗保障服务中心每月定时抽取不低于出院人次5%的病历进行审核，审核发现的涉嫌违规问题的医保基金不予拨付。

三、优化惩处机制方面

（一）设置惩处梯度方面。我单位根据《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》文件要求，我单位规范惩处梯度，将违法违规使用医保基金行为分为一般违法行为和欺诈骗保行为。一般违法行为和欺诈骗保又根据违法数额细化为八种情况，三十七种处理方式。

（二）建立信用监管机制。2022年11月，我单位印发了《汶上县医疗保障领域跨部门综合监管定点医药机构信用评价指标的通知》，根据医疗机构违规违法使用医保基金频次、金额等指标将医疗机构信用等级分为ABCD四等。对信用评级较高的，适度降低检查频次，并在政策、资金方面增加支持力度。信用评级较低的医疗机构增加检查频次、予以暂停医保服务协议等处理。

（三）加强社会办医疗机构现场检查频次与力度。根据信用评价指标，2025年以来，我单位对辖区内7家定点医疗机构均进行了三次以上的现场检查，并根据检查的情况，予以追回医保基金、行政罚款、暂停医保服务协议、移送相关行政部门等处理。

四、推动信息化建设情况

（一）数据采集方面。2022年，我单位印发了《关于建立医疗费用信息数据定期报送制度的通知》（汶医保发〔2022〕34号），明确医疗机构定时按期上报医院HIS数据。2025年3月，济宁市医疗保障局下发了《关于加强药品耗材追溯码数据治理工作的通知》，明确规范药品追溯码数据采集。截至目前，我县辖区内医疗机构采集率已达73.4%。

（二）数据共享与联合监管方面。2022年，汶上县卫生健康局、汶上县医疗保障局等5个部门联合印发了《医疗服务领域“综合监管一件事”改革试点工作实施方案》实施系统性、集成式、一体化的监管改革，构建部门联动、资源共享、业务协同的综合监管体系。

2023年，我单位印发了《医保领域跨部门综合监管“揭榜挂帅”重点改革试点工作方案》，坚持创新驱动、数字赋能。创新监管理念和方法，结合跨部门综合监管事项风险特点，加强信息技术运用，统筹推进业务融合、数据融合、技术融合，实施精准有效监管。

汶上县医疗保障局

2025年8月20日