房昭坡代表：

您提出的关于进一步优化合作医疗费用支出的建议收悉，现将办理意见和落实情况答复如下：

您提出的建议，聚焦群众就医负担减轻核心关切，精准契合医疗保障事业高质量发展要求，我们高度重视，结合工作实际制定了系列落实举措。

（一）强化监管力度。一是强化智能应用。以群众身边腐败问题和不正之风问题专项整治为抓手，扩展医保智能监管系统应用范围，大力开展反欺诈大数据应用监管试点和药品耗材追溯码采集应用，构筑起事前提醒、事中审核和事后监管“三道防线”。二是加强部门联动。联合卫健、公安、审计等部门建立案件移送、信息共享机制，开展联合执法，健全行刑、行纪衔接机制；三是完善监督机制。畅通举报渠道，落实社会监督员制度、问题线索举报奖励制度，鼓励参保人、医保内部“吹哨人”参与监督。今年上半年共移交问题线索9例，查处定点医药机构违法违规行为24次，追回违规医保基金264.98万元，行政处罚17.18万元。

（二）优化报销制度。一是提高居民医保两病门诊医疗待遇。患高血压、糖尿病参保人员，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入居民医保基金支付范围，取消起付标准，政策范围内医保基金支付比例由65%提高到75%。一个自然年度内，高血压患者、糖尿病患者医保基金最高支付限额由200元提高到300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者医保基金最高支付限额由300元提高到600元。二是衔接转诊费用。居民医保推行转诊转院起付线累计抵扣政策，基层转诊至县级医院的患者，只需补齐县级医院的起付标准；县级医院下转至基层的康复、护理费用，不在扣除起付标准，按基层85%的报销比例执行，避免重复付费。三是加大基层报销倾斜，保障特殊群体待遇。明确参保群众在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就医，普通门诊报销比例从60%提至65%，住院报销比例从80%提至85%。同时对低保对象、特困人员等群体，大病保险待遇起付标准降低一半。四是实现“一站式”即时结算，优化异地就医报销。参保人在全县所有定点医疗机构就医出院时一站式结算，参保群众只需负担个人部分。并且通过政务服务平台、济宁医保小程序等渠道，提供异地就医“线上即时备案、线下当日办结”服务。

（三）进一步延伸医保经办便民服务圈。持续推进县乡村三级医保工作经办机构开展新生儿出生一件事、职工退休一件事等“高效办成一件事”网上联办，将符合医保规范的卫生室及时纳入定点管理，确保群众就近就便享有基本医保服务。稳步推进全民参保数据库建设、医保药品耗材追溯码全量采集应用、医保码全流程应用等医保惠民工程，推动信息化标准化工作走深走实，打通基层便民的“最后一公里”。

汶上县医疗保障局

2025年6月17日