序号

执法类别

审核事项名称

适用情形

实施依据

1

重大

行政处罚

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

（除可以当场作出的行政处罚外，行政处罚决定作出前都应当进行法制审核。）

《社会保险法》（2018年12月修改）第八十七条：

2

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

（除可以当场作出的行政处罚外，行政处罚决定作出前都应当进行法制审核。）

《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十八条

3

对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险、生育保险基金或者违规投资运营的处罚

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

（除可以当场作出的行政处罚外，行政处罚决定作出前都应当进行法制审核。）

《社会保险法》（2018年12月修改）第九十一条

4

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

（除可以当场作出的行政处罚外，行政处罚决定作出前都应当进行法制审核。）

《社会保险法》（2018年12月修改）第八十四条，

《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十三条

5

对用人单位未足额缴纳企业职工医疗保险费、生育保险费的处罚

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

（除可以当场作出的行政处罚外，行政处罚决定作出前都应当进行法制审核。）

《社会保险法》（2018年12月修改）第八十六条

6

对缴费单位违法伪造、编造、故意毁灭有关账册、材料或者不设账册，致使企业职工医疗保险费、生育保险费缴费基数无法确定或延迟缴纳的处罚

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

（除可以当场作出的行政处罚外，行政处罚决定作出前都应当进行法制审核。）

《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十四条

7

对缴费单位未按照规定申报应缴纳的企业职工医疗保险费、生育保险费数额的处罚

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

（除可以当场作出的行政处罚外，行政处罚决定作出前都应当进行法制审核。）

《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十三条

8

对缴费单位未按规定从缴费个人工资中代扣代缴企业职工医疗保险费、生育保险费和未按规定向职工公布本单位缴费情况的处罚

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

（除可以当场作出的行政处罚外，行政处罚决定作出前都应当进行法制审核。）

《社会保险费征缴监督检查办法》（劳动和社会保障部令第3号）第十四条

9

重大

行政强制

对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

《社会保险法》（2018年12月修改）第七十九条：

10

对企业划拨欠缴的医疗保险费、生育保险费

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

《社会保险法》（2018年12月修改）第六十三条；

《社会保险费申报缴纳管理规定》（人力资源和社会保障部令第20号）第十九条

11

对企业未足额缴纳职工医疗保险费、生育保险费加收滞纳金

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

《社会保险法》（2018年12月修改）第八十六条

12

重大

行政给付

医疗救助资金的拨付

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

《山东省社会救助办法》（山东省人民政府令第279号）第三十七条

13

重大

行政检查

对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

《社会保险法》（2018年12月修改）第七十七条第一款；第七十九条。

14

对企业缴纳职工医疗保险费、生育保险费的稽核检查和医疗保险、生育保险待遇领取情况的稽核检查

1、涉及重大公共利益的；2、可能造成重大社会影响或引发社会风险的；3、直接关系行政相对人或第三人重大权益的；4、经过听证程序作出行政执法决定的；5、情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；6、其他需要进行法制审核的情形。

《社会保险稽核办法》（劳动部令第16号）第二条；

《山东省社会保险稽查办法》（山东省人民政府令第158号）第二条