一、“十四五”时期工作总结

（一）主要工作

1.医保基金规模持续扩大：基本医疗保险基金收入从2020年的7.67亿元增长到2025年的10.11亿元，累计增长31.81%，年均增长5%。基金支出从2020年的6.83亿元增长到2025年的10.4亿元，累计增长52.27%，年均增长11.08%。基金运行稳健可持续。基金累计结余从2020年的3.81亿元减少到2024年的1.75亿元，下降54%。下降的原因在于医保政策在2021年实现市级统筹后，当年的县级应收入全部上交市医保局管理，县级支出需要经由从市级申请，导致县级结余有较大程度缩减。2.待遇保障水平持续提升：2025年职工医保住院报销比例达90%，较2020年下降2个百分点；居民医保住院报销比例达76%，较2020年提高6个百分点。门诊慢特病病种调整至2025年的48种。

3.基金监管效能全面加强：2025年通过智能监控系统筛查可疑线索50余万条，是2020年的3倍；查处违规医药机构86家，追回医保基金280万元，是2020年的2.3倍，年均增长18.2%。建立“线上+线下”监管模式，实现全县432家定点医药机构监管全覆盖，较2020年新增定点机构105家，监管覆盖率提升至100%。

4.医药服务改革深入推进：2025年完成十批国家、十批省级和省际联盟共计890种集采药品和40类高值医用耗材落地和接续续约，较2020年集采药品增加778个品种、高值医用耗材40类。建成县域医共体医保支付方式改革试点，医保支付方式改革覆盖全县28家定点医疗机构，按病种付费病种数从2020年的9044个增加到2025年的9109个。

5.经办服务能力不断优化：按照“六有一能”的标准，依托15处乡镇（街道）便民服务中心、417个村（社区）党群服务中心、28个医院医保办和结算窗口、456个村（社区）卫生室，建设县乡村三级医保工作站点，形成“1+15+N”医保服务网络，将医保经办政务服务事项延伸到群众家门口。按照“六统一”“四最”要求，规范了医保业务流程和经办操作，实现业务制度化、经办规范化、管理精细化，确保了材料最简、流程最优、时限最短，实现27种服务事项“一窗受理”，“最多跑一次”。广泛宣传政务服务网、爱山东APP、济宁医保小程序等网办渠道和操作流程，尽力提升网办占比，让群众“零跑腿”。认真落实“高效办成一件事”要求，实现《山东省医保经办政务服务事项清单》中的27个服务事项全部纳入“市域通办”范围，解决了异地参保群众需要回参保地办理业务的难题。推行“医疗费用报销”一件事，将职工医保个人账户家庭共济办理等4个高频事项进行集成办理，简化了流程，提升了办事效率。推行“多说一句话”服务模式，以“群众办一次事收获最大化”为目标，站在专业的角度，以通俗易懂的语言，耐心细致地为群众讲解有关政策，让群众办事办得更清楚、更明白。

（二）亮点工作

1.2021年6月，中共山东省委、山东省人民政府印发《关于表彰山东省脱贫攻坚先进集体和先进个人的决定》，汶上县医疗保障局获评“山东省脱贫攻坚先进集体”称号；2023年12月，汶上医保短视频获得“2023年度中国优秀政务新媒体”；2023年12月，汶上县医疗保障局荣获山东省医疗保障工作先进集体；2024年8月，《我和我的医保故事》获全国医疗保障系统“全民参保”典型案例一等奖，全省唯一；2025年3月18日，山东省医疗保障局通报表彰2024年度全省医疗保障信息工作先进典型，汶上县医疗保障局荣获“山东省医疗保障信息工作表现突出集体”称号。

2.2023年7月，承办全省医保经办系统练兵比武启动暨“医保明白人讲医保故事”现场观摩活动，省医保局局长左毅等省市领导对我县医保工作给予充分肯定。

（三）完成的重大工程项目

医保服务网点标准化建设项目：完成全县417个医保工作站的标准化建设，实现医保工作“乡镇有站、村社有点”。

（四）存在问题和不足

1.基金收支平衡压力增大：随着人口老龄化加剧，慢性病、康复护理需求增加，医疗费用显著高于年轻人。例如，65岁以上人群人均医疗费用可能是年轻人的数倍，且长期用药、住院需求频繁，导致医保支出快速增长。其次，医疗技术进步带来新药、新技术应用，如进口抗癌药、高端医疗器械等，虽提升治疗效果，但成本高昂。同时，住院人次增长抵消了部分控费措施效果，基金支出压力持续增大。

2.基层经办服务能力薄弱：乡镇（街道）医保工作站虽实现全覆盖，但部分站点工作人员仅有一两名兼职人员，业务熟练度不足，面对群众高频次的咨询、报销需求，存在服务响应不及时、办理效率偏低的问题。

3.医药机构监管仍有不足：部分基层医疗机构存在“挂床住院”“超范围用药”等违规行为，尤其是村卫生室、个体诊所等小型医药机构，因分布散、规模小，监管难度大。

4.医保政策宣传不够深入：虽然通过多种渠道开展政策宣传，但部分群众对门诊慢特病申报、意外伤害报销等业务流程仍不熟悉，群众因政策不了解导致“跑冤枉路”，尤其是农村老年群体。

二、2025年工作成绩

（一）主要工作成效

1.参保缴费工作圆满完成：2025年全县基本医保参保人数69.19万人，其中职工医保8.59万人、居民医保60.6万人，参保覆盖率98.21%。居民医保人均缴费标准400元，财政补助700元，合计筹资1100元/人，较2024年增加50元，筹资总额达6.66亿元，为待遇保障提供坚实支撑。

2.待遇保障政策精准落实：2025年累计为130.8万人次参保群众报销医疗费用8.67亿元，其中职工医保报销1.95亿元、居民医保报销6.72亿元；大病保险报销4072.11万元，惠及4.77万人次。长期护理保险支付护理费用4270万元，服务失能人员5346人。为2.01万名困难群众代缴居民医保费用644.4万元，资助参保率、待遇享受率均达100%。3.基金监管行动成效显著：开展“医保基金监管巩固提升年”行动，检查定点医药机构128家，查处违规机构86家，追回基金280万元，暂停医保服务资格机构12家，解除医保协议19家。运用智能监控平台筛查可疑交易1.2万条，核实违规金额100万元，基金监管震慑力持续增强。

4.医药改革任务落地见效：执行国家、省级和省际联盟集采药品890种、高值医用耗材40类，分别平均降价50%以上和70%以上，预计年度为群众减轻医药负担1.3亿多元。县域内26家定点医疗机构全部实行DIP付费，付费病例占比达92%，医疗费用不合理增长得到有效控制，2025年县域内次均住院费用较2024年下降4%。

5.经办服务质量持续提升：打造“无感办、即时办、一次办”全场景服务体系，实行医疗救助对象资助参保、省内医保关系转移、产前检查费及生育津贴支付等6种业务“即申即享”。高标准打造医保热线“呼叫中心”，提供14项业务电话办理服务，来电诉求解答时长平均压缩40%以上。截至2025年10月20日，2025年日均医保业务咨询量较2022年下降25%，“12345热线”连续3年总体服务满意率、按时办理率均居全县前列。

（二）亮点工作

1.创新医保基层服务：常态化深入县域内29家定点机构及417个医保工作站进行政策宣传，使全县2.4万名基层特殊人群广泛受益，实现从“群众办事找医保”向“医保服务找群众”的根本性转变。

2.推广集成化服务模式：在全县推行线下医保服务“综合柜员制”，围绕出生一件事、退休一件事、报销一件事、购药一件事等群众“身边事”，实行27种服务事项“一窗受理”，后台整理为11类业务分办联办。

3.推行村级医保服务试点：以白石镇寨子村等医保工作站为试点，配备村（社区）专职网格员，为群众提供全程帮办，打造“15分钟医保服务圈”，为农村地区参保群众提供便捷服务。

三、“十五五”发展规划

（一）工作思路和具体目标

工作思路：以保障更有力、服务更便捷、监管更有效、改革更深入为核心，围绕健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系目标，聚焦参保扩面、待遇优化、基金监管、医药改革、经办服务五大重点，推动医疗保障事业高质量发展。

具体目标：1.参保覆盖目标：到2030年，基本医保参保率稳定在97%以上，职工医保参保人数达9.2万人；居民医保参保人数达56万人。

2.基金监管目标：到2030年，建成“智能监控+大数据分析+信用管理”三位一体监管体系，智能监控覆盖率达100%，可疑线索核实率达98%，违规基金追回率达100%。定点医药机构信用评价覆盖率达100%，A级机构占比达60%以上。

3.经办服务目标：到2030年，医保政务服务事项线上办理率达98%，“一网通办”“掌上办”覆盖率达100%。经办服务时限平均压缩80%，群众办事“零跑腿”事项占比达80%。建成“15分钟医保服务圈”，乡镇（街道）服务站、村（社区）服务点标准化建设率达100%，基层服务人员专业培训覆盖率达100%。

四、2026年工作打算

（一）工作思路

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实国家、省、市医疗保障工作部署，围绕参保扩面、待遇优化、基金安全、服务提升四大任务，突出改革创新、精准监管、便民利民三个重点，夯实工作基础，破解发展难题，推动全县医疗保障工作开好局、起好步，为“十五五”规划实施奠定坚实基础。

（二）具体目标

1.参保缴费：基本医保参保率稳定在97%以上，职工医保参保人数达8.7万人；居民医保缴费率达97%以上，困难群众参保资助率、待遇享受率均达100%。

2.待遇保障：职工医保住院报销比例保持80%以上，居民医保住院报销比例提高至70%。大病保险报销人次增长10%左右；长期护理保险新增服务失能人员100人，护理费用支付增长15%。

3.基金监管：开展“基金监管提质年”行动，检查定点医药机构350家，查处违规机构90家以上，追回基金500万元以上。智能监控可疑线索核实率达95%，违规费用拦截率提高5个百分点。

4.医药改革：落实第八批国家集采药品和第四批高值医用耗材落地，减轻群众医药负担2000万元以上。县域内DIP付费医院病例占比达超过90%。

5.经办服务：医保政务服务事项线上办理率达94%，较2025年提高2个百分点。“一网通办”事项新增3项，达35项。开展上门服务35次，为行动不便群众办理业务400件以上。

（三）重点工作任务

1.稳中有进促保障：以增强全民参保意识为抓手，全力聚焦新生儿、中小学生、新业态就业人员、灵活就业人员、农民工等重点群体，广泛开展医保参保重要性和必要性的宣传，找准找稳基层群众特别是低收入群体不愿参保的原因，扫清群众对医保缴费的后顾之忧。形成县、乡、村三级纵向联动机制，形成与税务、教育、人社、卫健、民政、乡村振兴、大数据中心及各乡镇医疗机构的横向协同机制，明确分工，压实责任，密切协作，精心实施。提升群众参保缴费的积极性和主动性。落实“一人一档”制度，积极推动“数据找人”，摸清参保底数，推动扩面征缴“稳存量、扩增量”。

2.持之以恒稳待遇：以困难群众实际需求为出发点，聚焦参保缴费、长护服务、大病救助、慢性病鉴定等重点领域的痛点难点问题，持续优化服务规范落实，快速高效推进救助帮扶，扩大受益人群范围。深入大病群体、低保家庭开展“济惠保”宣传，鼓励特困人员参与普惠性商业保险，让困难群众真正看得起病。持续强化长护从业人员队伍建设，实施“医保明白人”培育工程，定期开展长期照护师培训，在群众身边培养一批“一口清、问不倒”的县、乡、村三级“医保明白人”。持续提升从业人员职业素养。认真落实国家、省药品、医用耗材集中采购中标结果。持续扩大药品稳价保供带量采购范围。在省、市统一部署下，探索开展血透类高值医用耗材带量采购。充分利用省级医药集中采购平台，建立药品保供稳价监测机制。

3.坚定不移护基金：深化对医保基金违法违规问题的专项整治，加强对挂床住院、虚假诊疗、虚假购药等行为的监督和打击力度，持续开展“双随机、一公开”检查，加强与公安、市场监管、卫健等相关部门的协作和配合，常态化开展组织联合执法行动，集中打击并整治基金监管疑难杂症。完善经办与定点机构内审内控体系建设，探索使用DeepSeek等智能办公平台对医保资金风险点的识别和控制，实现内部控制与业务履职相融合，提高基金风险防控能力。

4.提质增效优服务：持续推进村级医保工作站（点）新生儿出生一件事、职工退休一件事等“高效办成一件事”网上联办，将符合设施规范的村卫生室及时纳入医保定点管理，确保农村百姓就近就便享有基本医保服务。稳步推进全民参保数据库建设、医保药品耗材追溯码全量采集应用、医保码全流程应用等医保惠民工程，推动信息化标准化工作提质增效，打通基层便民的“最后一公里”。加强对乡镇（街道）卫生院、村（社区）医保服务站信息化建设的管理调度，在提升基层硬件设施环境上持续发力，进一步化解报销结算时间过长、医保基金监管隐蔽性问题多发等问题。

5.多措并举提信度：依托“汶暖万家——公益集市进乡村”主题活动，创新开展“医保政策进万家”行动，聚焦老百姓普遍关心、持续关注的医保热点、难点、痛点、卡点问题，针对农民工、灵活就业群体、企业在职职工等不同群体的利益诉求，采用多形式、多途径、多角度的“靶向式”宣传模式，讲清讲明政策出台的背景、目的及线上线下经办运行原理，让医保政策真正“飞入寻常百姓家”，持续提升基层群众对医保政策的满意度和对医保服务的认可度。