任爱艳代表:

您提出的关于开通村级卫生室医保门诊统筹报销服务的建议收悉，现将办理意见和落实情况答复如下:

根据《济宁市居民基本医疗保险办法》（济医保发【2023】20号）规定，济宁市正推行开展基层医保综合服务平台建设试点。扎实有序推进基层医保综合服务平台建设试点工作，从而探索形成一批可复制、可借鉴、可推广的全省基层医保服务体系建设样板，提升老百姓服务体验。现将实际情况汇报如下：

1、医保局已加大村级卫生室纳入力度。自从开展村级卫生室医保门诊统筹报销服务以来，现有491家村级卫生室开通医保门诊统筹报销服务;我局正在继续加大力度密切推动村级卫生室开通医保门诊统筹报销服务，力争各乡镇、乡村卫生室全面开通。

2、医疗人才培养和大医院合作模式，医保业务尚未涉及。

3、加强相关医保政策宣讲深度和广度。我局为更好推进相关医保政策以及医保门诊统筹报销服务相关知识宣传，定期推动开展医保知识下乡活动。在我局主导下，借助各级医院和乡镇医保经办机构力量，开展政策宣讲会、入村入户宣传。为提高村级卫生室负责人开通医保门诊统筹报销服务积极性，会以召开座谈会、发放宣传手册等多种形式进行推动宣传。

4、（1）提高普通门诊统筹待遇：参保居民发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，取消10元的门诊起付标准。门诊统筹基金支付比例普遍提高10%，即经家庭医生签约的支付比例为60%、未经签约的支付比例为50%。一个自然年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额由200元提高到300元。(2).扩大门诊统筹就医范围。居民门诊统筹不再实行定点签约就医管理，门诊统筹定点医疗机构扩大至市内所有基层定点医疗机构，参保人员在市内门诊就医不受跨乡镇(街道)和县(市、区)限制，可自主选择市内基层定点医疗机构就医。一个自然年度内，居民门诊统筹支付限额累计计算。(3).实行异地就医普通门诊医疗费联网结算。我县参保居民异地就医发生的普通门诊费用，执行与本地医疗机构同等医保政策，报销比例等待遇标准不降低。按规定已办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算的备案人员，同步开通门诊费用直接结算服务，无需另外备案，在备案的就医省或地市选择开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构直接就诊即可享受报销待遇。

截止到2024年6月底，我县参保居民在县域内享受待遇510257人次，医保报销2415.37万元，市内县外享受待遇38078人次，医保报销180.56万元，市外享受待遇37042人次，医保报销125.82万元。

5普通门诊结算采取按人头付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式,居民基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用由县级医疗保险经办机构与乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心直接结算;村卫生室、社区卫生服务站医疗费用由辖区乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心负责结算。

6、建立完善统一高效的医保信息系统。我局基于全省统一的业务运行数据，进而统一渠道、统一机构、统一人员、统一权限、统一事项、统一服务，对基层医保服务数据进行全面检测，掌握网点覆盖情况、门诊统筹报销服务使用情况。

7、推进村级卫生室医保门诊统筹报销服务开通统一管理。我局在市局的领导下正推进开展实施各渠道端、准入准出、经办人员、经办事项等统一管理，实现对村级卫生室门诊统筹报销服务的全方位管理和监管，并且加强对相关门诊统筹报销服务数据的全面检测，发现问题及时进行处理，以防产生违规使用医保资金问题；并且建立了多种举报人投诉反馈渠道，如通过投诉热线、反馈邮箱等广泛听取民众意见，力争做到全面监管。

针对建议村级卫生室开通门诊报销服务后制定更加合理的报销比例和支付标准，我局会积极向市局进行反映，提出相关反馈和建议。

感谢您对医疗保障工作的关注和支持。