各县（市、区）医疗保障经办机构，济宁高新区人力资源部、太白湖新区社会保障事业服务中心、济宁经济技术开发区人力资源部，兖矿能源集团股份有限公司人力资源服务中心：

为进一步规范新增定点医药机构协议管理经办流程，持续提升优化经办管理服务水平，市医保中心结合我市基本医疗保险经办实际情况，制定并完善了全市协议管理相关业务流程及标准，现将《济宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》印发给你们，请遵照执行。

济宁市医疗保险事业中心   

2024年11月1日         

济宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程

第一章 总则

第一条 为加强我市基本医疗保险（城镇职工和居民基本医疗保险）定点医药机构（以下简称“定点医药机构）协议管理工作，规范相关业务流程，根据国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、山东省医疗保障局相关文件要求，结合我市基本医疗保险经办实际情况，修订本规程。

第二条 本规程所指定点医药机构，是指经医疗保险经办机构确定的，自愿和我市医疗保险经办机构（以下简称经办机构）签订医保协议，为基本医疗保险参保人员提供医药服务的医疗机构和零售药店。

第三条 经办机构应当配备专门负责的工作人员，建立相应的岗位职责。在确定定点医药机构和协议管理过程中要按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则。

第四条 定点医药机构服务协议管理经办的流程包括定点申请、审核评估、结果公示、协商谈判、协议签订、社会公布等主要环节。

第二章 申请条件

第五条 以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

(二)专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院;

(三)社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）;

(四)独立设置的急救中心;

(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

(六)养老机构内设的医疗机构。

第六条 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第七条 取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医保定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（七）符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第八条 医疗机构提出医保定点申请，需提供以下资料：

1、《济宁市医疗保险协议定点医疗机构申请表》；

2、医疗机构设置批复文件：医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

3、医疗机构从业人员花名册；

4、执业医师、护士的执业证书；

5、经营场所的房产证明或租赁协议；

6、大型医疗仪器设备清单及配置许可证；

7、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

8、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

9、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

10、市级及以上医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第九条 零售药店提出医保定点申请，需提供以下资料：

1、《济宁市医疗保险协议定点零售药店申请表》；

2、药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3、药店从业人员花名册；

4、执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

5、经营场所的房产证明或租赁协议；

6、医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

7、与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

8、与医保有关的信息系统相关材料；

9、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

10、市级及以上医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第十条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十一条 零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十二条 即时受理，限时办理。按照属地管理原则，医药机构通过山东省定点医药机构动态管理系统向所属医保经办机构提出申请，对申请材料内容不全的，经办机构自收到申请之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。所属医保经办机构应对提出申请且符合条件的医药机构即时受理、即时评审，自受理申请材料之日起，受理时限不超过45个工作日，医药机构补充材料时间不计入办理时限。

第三章 审核评估

第十三条 材料信息审核。经办机构工作人员对医药机构提交的申报材料和信息进行审核。

第十四条 现场考察及评估。经办机构可组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估，主要针对医药机构申报的材料、医药机构内部管理、信息化建设、医疗服务能力等情况是否符合医保管理要求进行评估，具体评估标准详见附件。

评估结果分为合格和不合格，各经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。评估结果为合格的，经公示无异议后，可以进行协商谈判、签订协议；对于评估不合格的，经办机构应告知其理由，提出整改建议。自评估结果告知之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

第四章 结果公示

第十五条 对于评估合格的医药机构，属地经办机构应及时将其纳入拟签订协议医药机构名单，并向社会公示，公示期为5个工作日。公示期间接受社会监督，并对接到的相关举报投诉认真进行调查核实，情况属实的，不得进行协商谈判以及签订服务协议。

第五章 协商谈判

第十六条 公示期结束后，属地经办机构依据评估结果与拟新增的协议管理医药机构进行协商谈判，谈判主要内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、基金支付方式、审核结算办法、违约情形和责任、协议时效及争议处理等。

第六章 协议签订

第十七条 协商谈判达成一致意见的，属地经办机构应及时与新增医药机构签订全市医保服务协议。无法达成一致意见的，不签订协议。评估结果仅供经办机构当次签订使用。

第十八条 属地经办机构与医药机构签订医疗保险服务协议，向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。协议期限一般为1年，原则上不跨年。

第十九条 属地经办机构应及时将新增定点医药机构备案情况表、评估结果、公示情况以及服务协议报送至市级经办机构备案，市级经办机构将新增名单报市级医疗保障行政部门备案。

第七章 动态管理

第二十条 协议履行期间，定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、企业负责人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级、类别和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向属地经办机构提出变更申请。其他一般信息变更等情况的，应及时书面告知。

第二十一条 对于医药机构变更信息，有可能影响医保服务的，属地经办机构应到现场重新开展评估，对于变更信息后仍符合医保管理相关要求的，予以变更；不符合变更条件的、经限期整改仍达不到要求的，终止服务协议。逾期未申请的，视为单方面终止服务协议。发生注销、关闭等情况的，服务协议自然终止。

第二十二条 续签应由定点医药机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。属地经办机构与定点医药机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

第二十三条 定点医药机构可提出中止医保协议申请，经属地经办机构同意，可以中止医保协议。但中止时间原则上不得超过180日，定点医药机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

第二十四条 定点医药机构因违约被经办机构中止协议的，应在规定时间内完成整改，中止期满，经办机构检查验收通过后，可恢复协议。检查验收仍不符合条件的，协议终止。

定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

定点医药机构服务协议中止、解除后，经办机构应与定点医药机构共同做好善后工作，保障参保人员的医疗待遇，妥善处理在院病人。

第二十五条 定点医药机构发生协议中止、恢复、解除等情况的，属地经办机构应及时向社会公布，并报市级经办机构备案；注销/解除协议的，应及时注销系统信息。

各经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等。

第八章 附则

第二十六条 生育保险定点机构协议管理参照本规程办理。

第二十七条 本规程内容，根据国家、省、市有关规定，结合实际情况，适时调整。以往文件与本规程不一致的，按照本规程执行。本规程自2024年11月 1日起施行。国家、省有新规定的，按照新规定执行。

济宁市定点医药机构管理经办规程--20241101.docx