刘艳梅委员：

您提出的《关于健全乡村医疗志愿服务队伍，为独居、留守老人生命健康护航的提案》收悉。感谢您对全县卫生健康工作的关心、支持，现将办理意见和落实情况答复如下：

汶上县卫生健康局高度重视乡村医疗卫生服务体系建设，做实家庭医生巡诊制度，以老年人为重点，稳步扩大签约服务覆盖面，促进家庭医生签约服务提质增效，为老年人身体健康保驾护航。

一、充实队伍，扩大签约服务覆盖面

全县共组建家医团队350个，参与医务人员数934人，其中全科医师人数122人，专科医师人数352人。指导各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心建立健全家庭医生巡诊制度，将专家基层工作室专家团队成员纳入家庭医生团队，由县级医院和乡镇卫生院医务人员共同提供全程、无缝、同质化的后续治疗、康复和护理服务，使更多患者在家门口就能享受上级医院的优质、便捷服务，不断提升社区和乡镇医疗服务可及性。截至目前全人群签约515061人，签约率75.43%，其中65岁及以上老年人签约率96.70%，高血压患者签约率95.17%，2型糖尿病患者签约率95.75%。

二、建立台账，规范开展个性化履约服务

依托国家基本公共卫生服务项目，建立辖区内65岁及以上老年人健康管理台账，每年为辖区内65岁及以上老年人免费提供健康体检、生活方式和健康状况评估、健康指导等服务，将筛选出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病健康管理，每季度提供4次及以上面对面随访评估，动态监测血压、血糖控制情况，根据血压、血糖监测情况及并发症筛查情况，提供分类干预，给予用药指导、个性化健康教育、体格检查等，达到转诊条件的，跟踪转诊到位情况。截止目前，全县共为67898名老年人提供了免费健康体检，管理高血压患者63108人、2型糖尿病患者24360人。

三、创新工作方法，拓展家庭医生服务内涵

指导部分乡镇卫生院将长期护理保险服务与家庭医生签约、基本公共卫生服务有机结合，探索推出涵盖失能评估、健康管理团队（家庭医生团队）服务、“互联网+医保+复诊送药”等长期护理保险增值服务。组建长期护理联合家庭医生团队，精准了解患者需求，根据患者病情及需求匹配相应家庭医生团队，采用“护士+专科医师+乡医”的组合，团队内部分工明确、密切配合：护士提供专业的护理服务，医师针对患者的身体状况提供用药指导、康复指导、健康教育等服务，乡医做好患者的初级评估，辅助护士和医师对患者进行护理和治疗。加强家庭医生团队考核评估，长护评估考核小组通过电话随访和上门询问等多种方式，对团队服务进行考核和评估。

四、强化业务培训，提升家庭医生团队服务水平

积极开展线上线下讲座、示教，持续对各乡镇卫生院、社区卫生服务中心家医团队进行线上+线下培训，培训内容包括法律法规、部门规章、常见病多发病的诊疗、传染病和突发公共卫生事件报告处置及《基本公共卫生服务规范》《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》等。培训频次每年不得少于4次，培训范围覆盖全县所有家庭医生团队。将家庭医生团队履约服务情况纳入基本公共卫生服务绩效评价，评价情况作为家庭医生签约服务费拨付的重要依据，充分发挥绩效评价的指挥棒作用和家庭医生签约服务费的使用效益。

下一步，县卫生健康局将着力提升基层医疗卫生服务能力，进一步完善老年人及慢性病患者健康管理服务机制，让家庭医生团队成为基层群众看病就医的“知心人”、身心健康的“守门人”。再次感谢您对乡村医生队伍建设的关注和支持，不当之处敬请批评指正。

                            汶上县卫生健康局

                             2023年7月25日

签 发 人：徐燕

联 系 人：孙辉

联系电话：7216276

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