一、职工基本医疗保险待遇

1.职工医保普通门诊报销待遇

参保人员按照自愿、就近、方便就医的原则，与门诊统筹定点医疗机构签订医疗服务协议，在定点医疗机构享受职工普通门诊待遇.医疗服务协议期限为一年,协议期满后，需要变更定点医疗机构的，应于每年的11、12月到新选定的定点医疗机构按规定签约。

2.职工医保住院和门诊慢性病待遇

参保职工因病在医保定点医疗机构住院和慢性病门诊发生的费用，可及时享受职工医疗保险住院和门诊慢性病待遇，报销比例如下：

3.职工长期护理保险待遇

职工护理保险资金按年度筹资，筹资标准按照上年度全省在岗职工平均工资的0.2%确定。护理保险制度起步阶段，暂按每人每年100元标准，分别从以下渠道划拨筹集：职工基本医疗保险统筹基金每人 55 元、个人缴费每人30元（从个人账户划拨）、财政补助每人5元、福彩公益金每人10元。

参保人员因疾病、伤残等原因长期生活不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。

根据参保人员护理需求，分别确定不同的护理服务形式：

（一）医疗专护，是指住院定点医疗机构设置医疗专用病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。

（二）机构护理，是指医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续护理服务。

（三）居家护理，是指定点护理机构派医护人员到参保人员家中提供护理服务。

符合条件的参保人员可按规定申办上述一种护理服务形式。

参保人员发生的符合规定的医疗护理费，长期护理保险资金支付不设起付线。医疗专护费用在一、二级定点护理机构的长期护理资金支付比例分别为90%、85%（不含床位费），机构医疗护理支付比例为85%（不含床位费），居家医疗护理的支付比例为90%（不含床位费），其余费用由个人负担。

二、居民基本医疗保险待遇

1.居民医保普通门诊统筹待遇

参保居民在市内就医的人员可享受普通门诊统筹待遇，以参保地乡镇（街道）为主进行就近签约，在基层定点医疗机构享受普通门诊报销。

2.居民高血压糖尿病（简称“两病”）门诊用药报销机制

患高血压、糖尿病的参保人员，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入居民医保基金支付范围，不设起付线，纳入统筹范围的费用报销60%，一个年度内最高支付支付300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者医保基金最高支付限额为600元。两病门诊用药和门诊慢性病不可同时享受。

3.居民医保住院和门诊慢性病待遇

参保居民因病在医保定点医疗机构住院和门诊慢性病发生的费用，可及时享受居民医疗保险住院和门诊慢性病待遇。

住院报销比例如下：

门诊慢性病报销比例：

4.居民大病保险待遇

经基本医疗报销后，政策范围内个人自负超过起付线以上费用享受大病保险待遇。

注：基本医疗保险和大病保险在医院报销时一并结算。

三、医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的情况

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用；

（五）因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残（有明确精神病诊断的除外）等原因发生的医疗费用；

（六）因医疗事故发生的医疗费用；

（七）各种健康体检发生的医疗费用；

（八）其他不符合基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。

汶上县医疗保障局业务咨询电话