目 录
工作职责
汶上县医疗保障服务大厅“医保综合窗口”工作职责
工作制度
首问负责制度
容缺受理制度
限时办结制度
否定报备制度
一次性告知制度
岗位A、B角工作制度
延时服务制度
导办代办制度
服务承诺制度
责任追究制度
服务事项
医保法律、法规政策宣传及咨询
单位基本医疗保险参保登记
职工基本医疗保险参保登记
灵活就业人员基本医疗保险参保登记
单位变更登记
城镇职工基本医疗保险参保信息变更
职工基本医疗保险参保缴费
一次性补齐职工基本医疗保险缴费年限
医疗保险关系转出
医疗保险关系转入
个人权益记录查询
医疗保险个人账户一次性支付
生育医疗费结算
生育医疗费补助
职工生育津贴申领
长期异地就医备案
异地急诊转住院联网备案
转外就医备案
医疗费用手工报销
城乡居民基本医疗保险参保登记
城乡居民基本医疗保险参保信息变更
谈判药品用药申请备案
门诊慢性病办理
医疗救助
医疗保障政策宣传咨询
医保综合窗口工作职责
1、负责医疗保障相关法规政策宣传咨询。
2、负责基本医疗保险参保登记。
3、负责基本医疗保险参保缴费。
4、负责基本医疗保险参保信息查询、变更。
5、负责基本医疗保险关系转入或转出。
6、负责基本医疗保险个人账户支付和查询。
7、负责转外就医备案。
8、负责异地安置备案。
9、负责医疗费用手工报销。
10、负责门诊慢性病申办。
11、负责谈判药品用药申请备案。
12、完成医疗保障部门交办的其他工作。
首问负责制度
1、首问负责制是指最先受理服务对象来本单办事、咨询的工作人员，即为首问责任人。首问责任人有责任为服务对象办理或引导办理有关事宜。
2、首问责任人对服务对象必须热情接待，问明事由，在本人职责范围的，首问责任人负责全面、清楚地答复服务对象咨询的事项，一次性告知有关所办事项必须的材料、办理流程、受理时限等。不属于本人职责范围的，引导服务对象前往相关部门咨询。
3、首问责任人问清来电意图，属于本人业务范围的咨询电话，首问责任人耐心解答。不属于本人业务范围的咨询电话，礼貌告知受理部门名称和电话号码。
4、做到文明用语、礼貌待人、态度诚恳、积极热情、有问必答，不得以任何借口推诿、搪塞、拒绝或拖办。
容缺受理制
对基本条件具备、主要申请材料齐全且符合法定条件，但次要条件或手续有欠缺的服务事项，启动荣缺受理，先予以受理，并一次性告知需补正的材料及补正时限。
申请人作出按时补正申请材料的书面承诺；
办事窗口工作人员出具《容缺受理补正材料通知书》，并受理办件；
受理办件进入审核程序，办事部门在收到申请人提交（允许采取现场提交、邮寄提交等办事部门认可的提交方式）的相关补正材料后，按承诺期限窗口作出决定；
现场领取或邮寄送达办事结果。
限时办结制度
1、限时办结制是指工作人员服务过程中，在服务对象手续完整、材料齐全、符合规定的前提下，在所承诺时限内办结的制度。
2、对政策、规定及上级部门对所办事项有明确规定办理时限的，严格按要求执行。
3、根据不同情况公示各项业务的办理时限，认真履行服务承诺中的“工作时限”。
4、对因特殊原因不能及时办理的，给予充分说明和解释，并约定办理时间。
5、对上级机关或领导交办的工作事项，在规定的时限内办理，并确保办理质量，不推诿拖拉。
6、对条件符合、资料齐全且被办事窗口受理的服务事项，若超出规定时限且事先未向服务对象作出书面说明的，除法律、法规另有规定外，一律视为无条件同意，受理单位应为服务对象办结有关手续。
否定报备制度
对服务对象的要求或申请事项予以否定或不予受理、核准的，医疗保障经办人员应明确告知服务对象；
对不予受理、核准的重大事项或疑难问题，医疗保障经办人员应按程序报告，不应擅自否定。
一次性告知制度
1、一次性告知制度是指工作人员对服务对象负有一次性告知的责任。
2、工作人员应一次性告知服务对象办事的法规政策依据、办事流程和具体要求，以及一次性告知能否办理。
3、条件不完全具备的，要说明暂不予受理的理由等。应当一次性告知须补办的材料、手续和不予受理的理由。
4、对服务对象需办理有关事项负责到底，在当事人补齐手续或材料后，予以受理，并按有关规定及时办结。
岗位A、B角工作制度
A、B角工作制是指岗位第一责任人不在位时，规定相应工作人员代行承办的一种工作制度。
除法律、法规有明确规定之外，经办岗位应配备A、B两名以上业务熟悉、具有相应权限的工作人员，并认真抓好A、B角业务知识培训。
A角因故不在岗时，B角应自动顶岗办事，在工作时期内保证有人值班办事，确保服务对象即时办理有关事项。
延时服务制度
对下班前已受理尚未办结的事项，承办人应延时办理。
导办代办制度
安排专职人员和窗口负责接待办事群众，提供政策咨询及导办代办服务。
导办服务是为办事群众提供引导、咨询需求的服务；导办人员的主要职责为：回答办事群众有关问题；协助办事群众在自助服务区办事；帮助办事群众填单、安装济宁医保小程序、使用查询机等；为办事群众提供叫号服务；引导办事群众到拟办事项窗口办理相关事项。
代办服务是指申请人在准备齐全材料并完成材料交接手续后，由代办人员全程代替办理。
导办代办人员，要有强烈的担当意识和服务意识，要熟悉窗口业务、办事流程，做好与办事窗口相关人员的有效对接，以热情的态度、文明的礼仪为办事群众提供优质的服务。
服务承诺制度
1、服务承诺制度是指工作人员对服务事项在简化办事流程、缩短办事时间、坚持廉洁自律、提供优质服务等有承诺的责任。
2、承诺办事程序要力求科学、合理、简便、易行、办事必备条件具体、明确，最大限度方便办事群众。
3、承诺手续齐全，能办的马上就办；不能马上办理的要限时办结。没有明确法定办理时限的，也要本着便民高效的原则，尽量缩短办事时限。
4、承诺办事公正廉洁，不优亲厚友，不厚此薄彼，不以权谋私，不吃拿卡要。
5、承诺做到服务文明礼貌，态度热情，服务周到，努力提供让服务对象满意的服务。
责任追究制度
1、责任追究制度是因工作人员不负责、不履行或不正确履行工作职责，给国家、集体和个人造成利益损失的，必须追究相应的责任。
2、责任追究要坚持实事求是、客观公正、有责必究、有错必纠和教育与惩处相对应的原则。
3、有以下行为之一的，按照有关规定予以责任追究：
（1）对安排和交办的工作拖延不办、推诿扯皮；
（2）不履行和不正确履行职责，应作为不作为或因工作失误、过错造成不良影响的；
（3）不依法依规办事，不给好处不办事，利用职权吃拿卡要的；
（4）工作作风粗暴，对服务对象态度蛮横、冷、硬、推的；
（5）其他违反相应政策规定的行为。
4、责任追究事项由工作实际情况确定，处罚措施由当地管理部门决定。
服务事项清单
一、城镇职工
医疗保障 | 1.单位基本医疗保险参保登记 |
2.职工基本医疗保险参保登记 | |
3.灵活就业人员基本医疗保险参保登记 | |
4.单位变更登记 | |
5.城镇职工基本医疗保险参保信息变更 | |
6.职工基本医疗保险参保缴费 | |
7.一次性补齐职工基本医疗保险缴费年限 | |
8.医疗保险关系转出 | |
9.医疗保险关系转入 | |
10.单位参保缴费信息查询 | |
11.个人参保缴费信息（个人权益记录）查询 | |
12.医疗保险个人账户信息查询 | |
13.医疗保险个人账户一次性支付 | |
14.长期异地就医备案 | |
15.转外就医备案 | |
16.异地急诊转住院联网备案 | |
17.长期异地就医备案人员住院医疗费用手工报销 | |
18.长期异地就医备案人员门诊慢性病医疗费用手工报销 | |
19.转外就医医疗费用手工报销 | |
20.生育保险待遇核准支付 | |
二、城乡居民
医疗保障 | 21.城乡居民基本医疗保险参保登记 |
22.城乡居民基本医疗保险参保信息变更 | |
23.城乡居民基本医疗保险参保信息中断 | |
24.个人权益记录查询 | |
25长期异地就医备案 | |
26.转外就医备案 | |
27.异地急诊转住院联网备案 | |
28.长期异地就医备案人员住院医疗费用手工报销 | |
29.长期异地就医备案人员门诊慢性病医疗费用手工报销 | |
30.转外就医医疗费用手工报销 | |
31.生育医疗费支付 | |
三、慢性病申办 | 32.城镇职工门诊慢性病病种待遇认定 |
33.城乡居民门诊慢性病病种待遇认定 | |
34.慢性病证打印、发放 | |
四、医疗保障政策宣传咨询 | 35.医疗保险相关政策宣传咨询 |
36.医疗救助相关政策宣传咨询 |
医保法律、法规、政策宣传及咨询
服务对象 | 需要了解医保政策的参保人 |
承诺时限 | 即时办理 |
受理材料 | 无 |
办理流程 | 1.积极主动宣传医保工作法律、法规及政策 2.及时向群众全面解答相关政策。 |
咨询方式 | 1.电话咨询：基金征缴科7221008；
居民医保科7299206； 医疗救助科7298097；
职工医保科7727566；
长期护理保险科7727566； 慢性病科7727557；
稽查科7298097。
2.现场咨询：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口；乡镇医保服务站；医疗机构医保服务站；村（社区）便民服务点。 |
单位基本医疗保险参保登记
服务对象 | 各类机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位。 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 1.《基本医疗保险单位参保信息登记表》(加盖单位公章)1份； 2.统一社会信用代码证书或单位批准成立文件1份。 通过市场监管部门“一网通办”系统注册或注销，或实现与社保部门信息共享的，通过信息共享获取注册或注销信息，无需提交申报材料。 |
办理方式 | 现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口。 |
办理流程 | 1.单位向医疗保障经办机构申报； 2.医保经办机构受理审核，并反馈办理结果。 通过市场监管部门“一网通办”系统注册的企业，医保经办机构直接通过数据共享获取企业注册信息，为企业办理参保登记。 |
咨询电话 | 基金征缴科7221008 |
职工基本医疗保险参保登记
服务对象 | 各类机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位在职职工。 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 《职工基本医疗保险参保登记表》（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章）。 |
办理方式 | 1.现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口； 2.网上办理：济宁市医疗保险单位网上服务系统（http://120.224.81.9:8080/hso/logonDialog_114.jsp）。 |
办理流程 | 1.单位向医保经办机构申报； 2.医保经办机构受理审核，并反馈办理结果；网上办理的系统自动审核并反馈办理结果。 |
咨询电话 | 基金征缴科7221008 |
灵活就业人员基本医疗保险参保登记
服务对象 | 灵活就业人员：法定劳动年龄的个体工商业户雇主及其雇工，以非全日制、临时性及弹性工作制等灵活形式就业的人员。 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 1.有效身份证件、社会保障卡、户口簿或医保电子凭证等有效身份证件； 2.《职工基本医疗保险参保登记表》。 3.《灵活就业人员参加城镇职工医疗保险注意事项告知书》 |
办理方式 | 1.现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口； 2.网上办理：支付宝、微信小程序“济宁医保”--业务办理。 |
办理流程 | 灵活就业人员向医保经办机构或委托服务机构申报参保。 |
咨询电话 | 基金征缴科7221008 |
单位变更登记
服务对象 | 因单位名称、住所（地址）、单位类型、隶属关系等信息事项发生变更的参保单位。 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 变更：《医疗保险变更登记表》1份。 |
办理方式 | 1.现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口； 2.网上办理：济宁市医疗保险单位网上服务系统（http://120.224.81.9:8080/hso/logonDialog_114.jsp）。 |
办理流程 | 1.单位向医保经办机构申报变更； 2.医保经办机构受理审核，反馈办理结果。 |
咨询电话 | 基金征缴科7221008 |
城镇职工基本医疗保险参保信息变更
服务对象 | 参保职工个人姓名、身份证号码、联系电话等信息事项发生变更的参保职工。 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 1.有效身份证件、户口簿或居住证等有效身份证件； 2.《参保个人基本信息变更申请表》1份; 3.注销户口或者变更户口信息的需提供公安部门出具的相关证明材料。 |
办理方式 | 现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口。 |
办理流程 | 1.个人或单位向医保经办机构申报变更； 2.医保经办机构受理审核，反馈办理结果。 |
咨询电话 | 基金征缴科7221008 |
职工基本医疗保险参保缴费
服务对象 | 各类机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、灵活就业人员。 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 1.灵活就业人员：有效身份证件、社会保障卡、户口簿或医保电子凭证等有效身份证件； 2.企业参保单位：单位编号、组织机构代码、统一社会信用代码或单位名称均可。 |
办理方式 | 1.现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口； 2.网上办理：济宁市医疗保险单位网上服务系统（http://120.224.81.9:8080/hso/logonDialog_114.jsp）。 |
办理流程 | 1.单位或个人向医保经办机构申报缴费； 2.医保经办机构受理审核，反馈办理结果。 |
咨询电话 | 基金征缴科7221008 |
一次性补齐城镇职工基本医疗保险缴费年限
服务对象 | 参加城镇职工基本医疗保险的人员达到法定退休年龄办理退休本地实际缴费不足十年，需一次性补缴的参保职工。 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 1.有效身份证件或社会保障卡； 2.退休证； 3.《职工基本医疗保险参保登记表》（灵活就业人员补缴不需要）。 |
办理方式 | 现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口。 |
办理流程 | 1.个人或单位向医保经办机构申报补缴； 2.医保经办机构受理审核，反馈办理结果。 |
咨询电话 | 基金征缴科7221008 |
医疗保险关系转出
服务对象 | 因医疗保险关系跨统筹地区变动，申请医疗保险关系转出的参保职工。 |
办理时限 | 5个工作日 |
受理材料 | 有效身份证件、社会保障卡、户口簿或医保电子凭证等有效身份证件 |
办理方式 | 1. 1.现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口。
2.网上办理：支付宝、微信小程序“济宁医保”--业务办理；济宁市医疗保障个人网上服务系统（http://120.224.81.3:28080/hsp/logonDialog_114.jsp）。 省内转移接续通过省内异地转移接续平台进行数据传输；省外转移通过医保经办机构之间邮寄纸质材料。 |
办理流程 | 参保人在原参保地医保经办机构办理基本医疗保险停保手续后，可申请医疗保险关系转出。 1.原参保地医保经办机构出具《基本医疗保险参保凭证》并发送至新参保地医保经办机构； 2.新参保地医保经办机构接收《基本医疗保险参保凭证》后，开具《基本医疗保险转移接续联系函》并发送至原参保地医保经办机构； 3.原参保地医保经办机构收到《基本医疗保险转移接续联系函》后，向新参保地发出《基本医疗保险转移类型变更信息表》； 4.原参保地医保经办机构按规定为参保人办理个人账户资金划转或提取手续。 |
咨询电话 | 基金征缴科7221008 |
医疗保险关系转出
服务对象 | 因医疗保险关系跨统筹地区变动，申请医疗保险关系转出的参保职工。 |
办理时限 | 5个工作日 |
受理材料 | 有效身份证件、社会保障卡、户口簿或医保电子凭证等有效身份证件 |
办理方式 | 1.现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口。
2.网上办理：支付宝、微信小程序“济宁医保”--业务办理；济宁市医疗保障个人网上服务系统（http://120.224.81.3:28080/hsp/logonDialog_114.jsp）。 省内转移接续通过省内异地转移接续平台进行数据传输；省外转移通过医保经办机构之间邮寄纸质材料。 |
办理流程 | 参保人在原参保地医保经办机构办理基本医疗保险停保手续后，可申请医疗保险关系转出。 1.原参保地医保经办机构出具《基本医疗保险参保凭证》并发送至新参保地医保经办机构； 2.新参保地医保经办机构接收《基本医疗保险参保凭证》后，开具《基本医疗保险转移接续联系函》并发送至原参保地医保经办机构； 3.原参保地医保经办机构收到《基本医疗保险转移接续联系函》后，向新参保地发出《基本医疗保险转移类型变更信息表》； 4.原参保地医保经办机构按规定为参保人办理个人账户资金划转或提取手续。 |
咨询电话 | 基金征缴科7221008 |
医疗保险关系转入
服务对象 | 因医疗保险关系跨统筹地区变动，申请办理医疗保险关系转入的参保职工。 |
办理时限 | 5个工作日 |
受理材料 | 1.有效身份证件、社会保障卡、户口簿或医保电子凭证等有效身份证件； 2.《基本医疗保险参保缴费凭证》(含电子《参保凭证》)； 3.《基本医疗保险关系转移接续申请表》。 |
办理方式 | 1.现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口。 2.网上办理：支付宝、微信小程序“济宁医保”--业务办理；济宁市医疗保障个人网上服务系统（http://120.224.81.3:28080/hsp/logonDialog_114.jsp）。 省内转移接续通过省内异地转移接续平台进行数据传输；省外转移通过医保经办机构之间邮寄纸质材料。 |
办理流程 | 参保人在新参保地办理参保缴费手续后，可申请办理医疗保险关系转入手续。 1.原参保地医保经办机构出具《基本医疗保险参保凭证》并发送至新参保地医保经办机构； 2.新参保地医保经办机构接收《基本医疗保险参保凭证》后，开具《基本医疗保险转移接续联系函》并发送至原参保地医保经办机构； 3.原参保地医保经办机构收到《基本医疗保险转移接续联系函》后，向新参保地发出《基本医疗保险转移类型变更信息表》； 4.新参保地医保经办机构按规定为参保人办理转入手续。 |
咨询电话 | 基金征缴科7221008 |
个人权益记录查询
服务对象 | 参保人员 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 身份证信息 |
办理方式 | 1. 现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口、乡镇医保服务站、医院医保服务站。
2. 网上办理：支付宝、微信小程序“济宁医保”或济宁市医疗保障个人网上服务系统。 |
办理流程 | 1. 凭有效身份证信息到服务窗口查询；
2. 支付宝、微信小程序“济宁医保”或济宁市医疗保障个人网上服务系统查询。 |
咨询电话 | 基金征缴科7221008 |
医疗保险个人账户一次性支付
服务对象 | 参保人符合以下情况之一：出国定居、医疗保险关系转移至统筹范围外、死亡的，办理异地安置的可以申请办理医保个人账户一次性支付。 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 身份证、社会保障卡、医保电子凭证、银行借记卡（非本人办理需提供代办说明）； 参保人死亡的：家属提供户口本、身份证； 出国定居的：参保人提供注销户籍证明； 非本人办理需提供代办说明。 |
办理方式 | 现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口。 |
办理流程 | 1.携带身份证、社会保障卡、医保电子凭证、银行借记卡（非本人办理需提供代办说明）前往医保经办机构；参保人死亡的，家属需提供带户口本、身份证；出国定居的，需提供注销户籍证明办理； 2. 医保经办机构审核后； 3.符合规定的，对于未办理济宁社会保障卡的，可直接办理医疗账户一次性支付；对于医疗账户金额已发放至个人社会保障卡的，可持社保卡注销证明或介绍信前往银行提取医疗账户余额。 |
咨询电话 | 基金征缴科7221008 |
生育医疗费结算
服务对象 | 参加生育保险的女职工 |
办理时限 | 医院端即时办理；医保经办机构（9个工作日） |
受理材料 | 1.医院收费有效票据，住院、门诊费用清单，出院记录（诊断材料），门诊病历原件或复印件； 2.医疗保障经办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的职工提供个人承诺书1份。 |
办理方式 | 1.现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口； 2.医院端办理：可通过汶上县人民医院、汶上县中医院、汶上县妇幼保健计划生育服务中心、三处医保服务站办理。 |
办理流程 | 1.参保单位或个人向医保经办机构提交申办材料; 2.医保经办机构受理、审核、结算、拨付。 |
咨询电话 | 职工医保科0537-7727566 |
生育医疗费补助
服务对象 | 参加生育保险配偶无工作的男职工 |
办理时限 | 9个工作日 |
受理材料 | 1. 医院收费有效票据，住院费用清单，出院记录（诊断证明）；
2.医疗保障经办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的职工提供个人承诺书1份。 3.参保男职工配偶无工作承诺书1份。 |
办理方式 | 1.现场办理：汶上县医保经办服务大厅（县医院南150米路东）； 2.医院端办理：可通过汶上县人民医院、汶上县中医院、汶上县妇幼保健计划生育服务中心、三处医保服务站办理。 |
办理流程 | 1.参保单位或个人向医保经办机构提交申办材料; 2.医保经办机构受理、审核、结算、拨付。 |
咨询电话 | 职工医保科0537-7727566 |
职工生育津贴申领
服务对象 | 符合条件的参加生育保险的女职工。 |
办理时限 | 9个工作日 |
受理材料 | 1.《汶上县职工生育保险津贴申领表》； 2.生育服务手册和出生医学证明复印件（无此二项材料可提交承诺书）； 3.出院记录或门诊病历； 4.社保卡复印件。 |
办理方式 | 1. 现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口；
2.医院端办理：可通过汶上县人民医院、汶上县中医院、汶上县妇幼保健计划生育服务中心、三处医保服务站办理生育津贴申报。 |
办理流程 | 1.参保单位或个人向汶上县医疗保障局或汶上县医保服务站提交申办材料； 2.汶上县医疗保障局医保经办机构受理、审核、结算； 3.符合规定的一次性发至本人社会保障卡或银行账户。 |
咨询电话 | 职工医保科0537-7727566 |
长期异地就医备案
服务对象 | 1.异地安置人员、异地长期居住人员(原则上不低于6个月）； 2.常驻异地工作人员(原则上不低于6个月） |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 1.居住证、居住证办理回执单或其他异地居住证明材料1份；社保卡或身份证复印件一份。 2.实行承诺备案制。对不能提供上述异地长期居住材料的，参保人员可书面承诺。 |
办理方式 | 1.现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口。
2.网上办理：（1）济宁市医疗保障局官方网站-医保业务办理（个人）（2）支付宝、微信小程序“济宁医保”--业务办理。 |
办理流程 | 1.参保人通过服务大厅或网上进行申报； 2.参保人可通过电话、邮箱、QQ群等方式将申办材料报至汶上县医疗保障经办机构。 3.通过网上提交材料的，经审核符合条件的，通过网上告知审核结果。 |
咨询电话 | 职工医保科7727566居民医保科7299206 |
异地急诊转住院联网备案
服务对象 | 在异地联网医院因急诊转住院的参保人。 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 急诊诊断证明1份。 |
办理方式 | 1.现场办理： 汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口。 2.网上办理： （1）济宁市医疗保障局官方网站-医保业务办理（个人） （2）支付宝、微信小程序“济宁医保”--业务办理。 |
办理流程 | 1.参保人在异地联网医院开具急诊诊断证明； 2.通过电话、邮箱、QQ群等方式告知参保地医保经办机构联网备案； 3.通过网上提交材料的，经审核符合条件的，通过网上告知审核结果。 |
咨询电话 | 职工医保科7727566居民医保科7299206 |
转外就医备案
服务对象 | 需通过转诊转院到统筹地区外住院就医的参保人。 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院单。 |
办理方式 | 1.现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口、医院医保服务站； 2.网上办理：（1）济宁市医疗保障局官方网站-医保业务办理（个人）（2）支付宝、微信小程序“济宁医保”--业务办理。 |
办理流程 | 1.参保人通过服务大厅或网上进行申报； 2.参保人可通过电话、邮箱、QQ群等方式将申办材料报至汶上县医疗保障经办服务大厅办理。 3.通过网上提交材料的，经审核符合条件的，通过网上告知审核结果。 |
咨询电话 | 职工医保科7727566居民医保科7299206 |
医疗费用手工报销
服务对象 | 异地就医人员 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 医院收费有效票据，费用清单，出院记录（诊断证明） |
办理方式 | 现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口 |
办理流程 | 1.参保人或单位持报销材料向医保经办机构申报； 2.医保经办机构受理审核，对材料不全的，一次性告知需补齐的材料。 |
咨询电话 | 职工医保科7727566居民医保科7299206 |
城乡居民基本医疗保险参保登记
服务对象 | 不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民等参保对象。 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 1.有效身份证件、社会保障卡、户口簿等有效身份证件； 2.《城乡居民基本医疗保险参保登记表》。 |
办理方式 | 1. 现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口；乡镇医保服务站。
2.网上办理：支付宝、微信小程序“济宁医保”--业务办理；“济宁市医疗保障局”官网办理。 |
办理流程 | 1.向居住地村委会、社区居委会或镇街社区医保服务站申报； 2.医保经办机构受理并反馈审核结果。 |
咨询电话 | 基金征缴科：7221008；中都街道中都街道医保服务站：6587312；汶上街道医保服务站：6580330；南站街道医保服务站：7261001；康驿镇医保服务站：6525652；南旺镇医保服务站：7154897；刘楼镇医保服务站：6592690；次邱镇医保服务站：7071956；寅寺镇医保服务站：6587950；郭楼镇医保服务站：7916078；郭仓镇医保服务站：7969766；杨店镇医保服务站：6629901；军屯乡医保服务站：6532679；白石镇医保服务站：7806102；苑庄镇医保服务站：6556079；义桥镇医保服务站：3239901 |
城乡居民基本医疗保险参保信息变更
服务对象 | 因参保居民个人姓名、身份证号码、联系电话等信息事项发生变更的参保居民。 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 1.有效身份证件、户口簿等有效身份证件； 2.《居民医疗保险信息变更登记表》1份; 3.注销户口或者变更户口信息的需提供公安部门出具的相关证明材料。 |
办理方式 | 现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口；乡镇医保服务站。 |
办理流程 | 1.个人或医保服务站向医保经办机构申报变更； 2.医保经办机构受理审核，反馈办理结果。 |
咨询电话 | 基金征缴科：7221008；中都街道中都街道医保服务站：6587312；汶上街道医保服务站：6580330；南站街道医保服务站：7261001；康驿镇医保服务站：6525652；南旺镇医保服务站：7154897；刘楼镇医保服务站：6592690；次邱镇医保服务站：7071956；寅寺镇医保服务站：6587950；郭楼镇医保服务站：7916078；郭仓镇医保服务站：7969766；杨店镇医保服务站：6629901；军屯乡医保服务站：6532679；白石镇医保服务站：7806102；苑庄镇医保服务站：6556079；义桥镇医保服务站：3239901 |
谈判药品用药申请备案
服务对象 | 需通过转诊转院到统筹地区外住院就医的参保人需要应用谈判药品的参保。 |
办理时限 | 即时办理 |
受理材料 | 济宁市基本医疗谈判药品使用备案表。 |
办理方式 | 现场办理：汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口、医院医保服务站。 |
办理流程 | 1. 特药医生出具《济宁市基本医疗谈判药品使用备案表》；
2.携申请表到医院医保办审批；
3.医院医保服务站或申请人向医保局申请审核；
4.审核通过的患者携带《申请表》购药。 |
咨询电话 | 职工医保科7727566居民医保科7299206 |
门诊慢性病申办
服务对象 | 需申请办理慢性病的参保人员 |
承诺时限 | 30个工作日 |
受理材料 | 1.《济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表》； 2.近3个月在二级及以上定点医疗机构治疗的相关病历、检查化验报告。 |
办理流程 | 1、甲类病种： 主治医生填写《申请表》→医院医保办审核盖章→汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口。
2、乙类病种： 主治医生出具《申请表》→医保服务站提交材料→医保局每月组织专家组集中鉴定→次月初可到汶上县医疗保障局网站查询鉴定结果→鉴定通过的可到选定的慢性病定点医院、汶上县医疗保障经办服务大厅（县医院南150米路东）6、7号窗口或乡镇医保服务站办理。 |
咨询电话 | 慢性病科7727557 |
汶上县医疗保险政策
一、职工基本医疗保险待遇
（一）参保范围：我县城镇所有用人单位及其职工和退休人员，城镇个体工商户业主及其雇工应当参加职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。
（二）筹资标准：基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险缴费比例。用人单位以本单位职工上年度工资总额为基数，机关事业单位按7.4％的比例缴纳，其他单位按8％的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2％的比例缴纳。个体、灵活就业人员按9％的比例缴纳。凡参加基本医疗保险的职工和退休人员，按每人每月10元（用人单位6元，个人4元）的标准缴纳市级统筹大病保险费。已参加企业职工基本养老保险达到法定年龄办理退休人员，其基本医疗保险本地实际缴费未满十年可以一次性补齐。补齐十年的部分不计入个人账户。
（三）个人个人账户划拨比例：
在职职工45岁（含45岁）以下按的，按本人缴费基数的3％计入个人账户；
在职职工45岁以上的，按本人缴费基数的3.5％计入个人账户；
退休职工按本人上一年度养老金的4.2％计入个人账户。
注：退休职工需要注意一下，大额个人部分的48元需每月扣除4月，退休人员的个人账户为【(上一年度养老金-住房补贴-物业补贴）*4.2％-4】。
（四）支付标准：
参保人员凭身份证、社会保障卡在定点医院住院，纳入统筹范围的住院费用支付标准如下：
人员类别 | 住院报销比例（政策范围内费用） | |||||
市内就医 | 市外就医 | |||||
一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | ||||
经转诊备案 | 未经转诊备案 | |||||
在职 | 90% | 85% | 85% | 75% | 55% | |
退休 | 95% | 90% | 90% | 80% | 60% | |
备注 | 1、首次住院起付标准：一级医院400元二级医院500元三级医院600元
2、1个年度内,从第2次住院开始，在职职工、退休职工住院起付标准每次分别降低150元、200元；
3、在中医医疗机构住院，起付标准降低100元，支付比例提高5%，最高95%；
4、恶性肿瘤患者住院治疗的，每年只收取一次起付标准；精神疾病患者住院治疗的，取消起付标准。
5、基本医疗封顶45万元。 | |||||
人员类别 | 门诊慢性病报销比例（政策范围内费用） | |||||
乙类病种 | 甲类病种报销比例 | |||||
不分医院级别 | 不分医院级别 | |||||
参保职工 | 75% | 85% | ||||
备注 | 支付标准：纳入统筹的医疗费用，1000元以上的部分（全年累计），按比例进行报销，进入大病保险的支付比例为90%。 | |||||
注：患有两类或两类以上不相关联疾病、且首选医院确不具备诊治条件的，可另外选择其他医疗机构就医，精神疾病和传染性疾病须选择精神病专科医院、传染病专科医院或设有精神疾病、传染性疾病病房的综合医院。每名患者选择定点医疗机构最多不超过3家。定点医疗机构一个年度内不得变动。
（五）费用结算。参保人员出院时实行联网结算，即时报销，患者只需交纳自己应该负担的部分，因欠费、办理退休手续等原因无法联网结算的，可全额交上医疗费拨打窗口电话登记，待补足医疗保险费后，我们会及时将报销资金打入参保人员社保卡银行账户。
注：急诊观察
①符合下列急诊观察12种情况之一的门诊费用，按住院医疗费结算。
⑴体温（腋下）39℃以上者；⑵各种急性出血；⑶各种急性炎症伴有高热者（38℃以上）；⑷各种原因所致休克；⑸各种急性意外伤（不含交通事故及打架斗殴所致伤害）；⑹各种急性意外中毒；⑺急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常；⑻急腹症；⑼急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭；⑽高血压脑病、脑血管意外；⑾昏迷、抽搐、癫痫发作；⑿急性变态反应疾病。
②医疗待遇。急诊观察时间最长不超过3天。因病情恶化需住院治疗的，住院费与门诊费用合并计算，患者只负担一次起付标准。
（六）门诊统筹
参保人员按照自愿、就近、方便就医的原则，与门诊统筹定点医疗机构签订医疗服务协议，在定点医疗机构享受职工普通门诊待遇.医疗服务协议期限为一年,协议期满后，需要变更定点医疗机构的，应于每年的11、12月到新选定的定点医疗机构按规定签约。
人员类别 | 起付线（元）
（一天内负担一次） | 报销比例
(政策范围内费用） | 封顶线（元） |
参保职工 | 30 | 50% | 600 |
（七）异地就医
1、异地居住人员登记备案
（1）异地居住备案条件。因退休、工作等原因长期驻外人员，可申请办理异地安置手续。
（2）异地居住备案程序。参保职工按要求填写《济宁市基本医疗保险异地居住人员就医备案表》，报医保局登记备案。异地居住期间住院治疗的，可选择居住地医保协议管理医疗机构，并于入院5个工作日内向参保地医疗经办机构报告登记。
参保职工自办理异地居住登记备案手续之日起，一个年度内不得变更或注销。一年后，异地居住登记备案信息需变更的，应重新填报《济宁市职工医疗保险异地居住人员就医备案表》；需注销的，应填写《济宁市市异地居住登记备案注销申请》。
2、市外转诊转院
（1）转诊转院备案条件。参保职工患有危重疑难疾病，因本市医疗技术、设备条件限制不能诊治的，需到济宁市以外治疗的，应办理转诊转院备案手续。转入医疗机构为当地三级协议管理医疗机构或二级以上专科医疗机构。
（2）转诊转院备案程序。参保职工凭二级以上协议管理医疗机构出具的《济宁市社会基本医疗保险转诊转院审批表》，到参保地医疗经办机构办理备案手续。
本年度内，参保职工第一次出市治疗的，需出具转诊转院备案表。
参保职工按规定办理转诊转院登记备案的，有效期为12个月，期满后需继续治疗的，应重新办理转诊转院登记备案手续。
异地居住人员需转外就医的，应按规定办理转诊转院备案手续，由居住地市三级医疗机构或二级以上（含二级）专科医院出具转诊意见。异地转诊人员因病情需要，从就诊医院再次转诊的，应由就诊医院出具转诊意见。
参保职工可通过电话（传真）、电子邮件、QQ群等便捷申报形式报参保地医疗保险经办机构办理转诊转院登记备案手续。受网络、通讯条件制约无法实现快捷申报的，持转诊表到参保地医疗保险经办机构办理转诊转院登记备案手续。
3、异地急诊登记备案
因公出差、探亲或准假外出的参保人员因急、危重病在市外医院急诊住院或急诊观察的，须在入院5个工作日内向参保地医疗保险经办机构办理住院登记手续。
4、待遇支付标准。
①异地居住的医疗待遇。按规定办理异地居住登记备案手续，在居住地协议管理医疗机构发生的住院医疗费用，执行我市同级医疗机构住院支付标准。
②转诊转院医疗待遇。按规定办理转院备案后发生的住院医疗费，基金支付比例在我市三级医疗机构支付比例基础上降低10%；
③异地急诊医疗待遇。按规定办理异地急诊备案后发生的住院医疗费，基金支付比例在我市同级医疗机构支付比例基础上降低5%。
即未办理异地居住备案、市外转诊转院备案或异地急诊备案手续发生的异地住院费用，基金支付比例在我市三级医疗机构住院支付比例基础上降低30%。
5、费用结算
①市外联网结算。参保职工在全国联网医疗机构发生的住院医疗费用实行联网直接结算，只需交纳个人应负担的费用，其余费用由医疗保险基金支付。费用结算执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准；起伏标准、支付比例和最高支付限额执行我市有关政策规定。
②市外非联网结算。参保职工在市外非联网医疗机构发生的住院医疗费用先由个人垫付，出院后凭医疗费用发票，出院记录、费用清单、转诊转院备案表到参保地医疗保险经办机构审核结算。
（八）省级统筹大病保险
参加基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的参保人员，按照每人每年20元标准筹集资金。一个自然年度内，符合政策规定的特殊药品费用，起伏标准为2万元，支付比例60%，最高支付20万。
参保人员使用特药凭我市特药定点医疗机构出具的《济宁市省级统筹大病保险特药使用申请及评估表》向参保地医疗保险经办机构申请，并同时提供有效身份证件及相关医疗文书，包括门诊病历、诊断证明、基因检测报告、病理诊断，影像报告、出院小结等。特药待遇自核准之日起生效，待遇享受期为1年（以自然年度为准）期满后仍需继续享受特药待遇的，须重新评估确认。
（九）职工长期护理保险待遇
职工护理保险资金按年度筹资，筹资标准按照上年度全省在岗职工平均工资的0.2%确定。护理保险制度起步阶段，暂按每人每年100元标准，分别从以下渠道划拨筹集：职工基本医疗保险统筹基金每人 55 元、个人缴费每人30元（从个人账户划拨）、财政补助每人5元、福彩公益金每人10元。
参保人员因疾病、伤残等原因长期生活不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。
根据参保人员护理需求，分别确定不同的护理服务形式：
①医疗专护，是指住院定点医疗机构设置医疗专用病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。
②机构护理，是指医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续护理服务。
③居家护理，是指定点护理机构派医护人员到参保人员家中提供护理服务。
符合条件的参保人员可按规定申办上述一种护理服务形式。
参保人员发生的符合规定的医疗护理费，长期护理保险资金支付不设起付线。医疗专护费用在一、二级定点护理机构的长期护理资金支付比例分别为90%、85%（不含床位费），机构医疗护理支付比例为85%（不含床位费），居家医疗护理的支付比例为90%（不含床位费），其余费用由个人负担。
（十）生育保险待遇
1、生育保险待遇享受条件
①符合国家计划生育政策生育（或实施计划生育手术）；
②生育医疗费：单位按照规定参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费；
生育津贴：企业单位按照规定参加生育保险并为职工连续足额缴纳生育保险费12个月(含生育当月)。
生育医疗费 | 孕期检查医疗费定额标准为1000元 |
分娩医疗费定额标准：在一、二、三级医院分娩的定额标准分别为2600元、3600元和4500元，由生育保险基金支付 | |
男职工配偶无工作单位，符合报销条件的，在非联网定点医院生育的，按照规定的生育医疗费标准的50%，报销生育医疗费 | |
计划生育手术医疗费定额标准： | ①放置（取出）宫内节育器，生育保险基金支付的标准为每人次180元。 |
②流产术、引产术生育保险基金支付的标准分别为每人次500元、1600元。 | |
企业女职工生育津贴天数及支付标准 | 顺产最多为98天；难产的增加15天；多胞胎生育的，每多生一胎增加15天 |
怀孕未满4个月流产的15天；怀孕满4个月流产的42天 | |
女职工生育津贴支付标准：单位上年度月平均缴费工资除以30天乘以津贴天数。 |
注：凡在我县参加生育保险的企业女职工，生育时连续参保缴费满1年的，生育当月即可申请领取生育津贴；生育时连续参保缴费不满1年的，用人单位连续为职工参保缴费满一年后，再向定点医疗机构申报生育材料，由医疗保险基金补支职工生育津贴。
凡在我县参加生育保险的企业女职工，符合政策的流产，流产时连续参保缴费满1年的，当月即可申请领取生育津贴；生育时连续参保缴费不满1年的，用人单位连续为职工参保缴费满一年后，再向定点医疗机构申报生育材料，由医疗保险基金补支职工生育津贴。
女职工的异位妊娠或生育并发症医疗费用，按照职工医疗保险现有政策结算，不享受生育津贴待遇。
退休人员按规定享受职工生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。
机关事业单位的参保人员和企业男职工无生育津贴。
参保单位应于职工分娩或流、引产出院后次月持有关材料，到医保经办机构申领生育津贴。
保职工对生育津贴支付数额有疑议，应及时向参保单位提出，参保单位在60天内向医保经办机构提出复查申请，逾期不予办理。
参保单位漏报、少报职工停发工资天数和缴费工资基数，给职工生育津贴造成损失的，由参保单位负责补偿。
二、居民基本医疗保险待遇
（一）参保范围：我县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围且未在外地参加居民基本医疗保险的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、外来常住人员、国家和省市规定的其他人员。
（二）缴费标准：根据省市有关文件精神，2020年度居民医疗保险个人缴费标准为每人250元。
（三）居民医保普通门诊统筹待遇
参保居民在县域内就医的人员可享受普通门诊统筹待遇，以参保地乡镇（街道）为主进行就近签约，在基层定点医疗机构享受普通门诊报销。参保人员与普通门诊统筹定点医疗机构签约后，在一个年度内不得变更。下一年度不变更定点的，视为续签服务协议，不需再次签约；需变更的，应于每年12月1日至12月31日携带社保卡或身份证到新选择的普通门诊统筹定点医疗机构办理变更手续。
人员类别 | 医疗机构 | 起付线（元）
（一天内负担一次） | 报销比例
（政策范围内费用） | 封顶线
（元） | |
参保居民 | 定点乡镇卫生院 | 10 | 已家庭医生签约 | 未家庭医生签约 | 200 |
定点村卫生室 | 0 | 50% | 40% | ||
（四）居民高血压糖尿病（简称“两病”）门诊用药报销机制
参保人在县内定点医院可享受“两病”门诊用药报销，二级医院10元起付线，每日负担一次，乡镇卫生院无起付线。纳入统筹范围的费用报销50%，一个年度内最高支付支付200元，合并两种疾病或糖尿病应用胰岛素治疗的最高支付300元。两病门诊用药和门诊慢性病不可同时享受。
（五）居民医保住院和门诊慢性病待遇
参保居民因病在医保定点医疗机构住院和慢性病门诊发生的费用，可及时享受居民医疗保险住院和门诊慢性病待遇，报销比例如下：
人员
类别 | 住院报销比例（政策范围内费用） | ||||||||
市内就医 |
市外就医
| ||||||||
一级
医院 | 二级医院 | 三级医院 | |||||||
经转诊 | 未经转诊 （降低10%） | 经转诊
备案 | 未经转诊
备案 | ||||||
成人 | 80% | 70% | 55% | 45% | 45% | 25% | |||
备注 | 110种病种降低10% | ||||||||
1.未成年人报销比例提高5%，精准扶贫人员提高10%；
2.起付标准：一级医院200元二级医院500元三级医院1000元，扶贫人员起付线降低为100元、300元、500元；
3.意外伤害报销比例为正常报销比例的60%；
4.基本医疗一年封顶15万元。 | |||||||||
人员类别 | 门诊慢性病报销比例（政策范围内费用） | ||||||||
乙类病种 | 甲类病种 | ||||||||
一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | 不分医院级别 | ||||||
普通居民 | 65 | 55 | 45 | 70 | |||||
备注 | 精准扶贫人员报销比例提高10%，普通居民起付标准为500元，精准扶贫人员起付标准为200元，起付标准全年累计。透析、血友病、重性精神疾病无起付线。乙类一种病封顶5000元，合并两种封顶6000元,甲类病种封顶7万元。 | ||||||||
（六）居民大病保险待遇
经基本医疗报销后，政策范围内个人自负超过起付线以上费用享受大病保险待遇。
人员类别 | 起付线（全年累计） | 分段 | 报销比例 | 封顶线 |
一般人群 | 一万两千元 | 0-10万 | 60% | 40万元 |
10-20万元 | 65% | |||
20-30万元 | 70% | |||
30万元以上 | 75% | |||
精准扶贫人员 | 无 | 0-5000元 | 50% | 无 |
5000元-10万元 | 65% | |||
10-30万元 | 75% | |||
30万元以上 | 85% |
注：基本医疗保险和大病保险在医院报销时一并结算。
三、医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的情况
（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；
（二）应当由第三人负担的医疗费用；
（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；
（四）在境外就医的医疗费用；
（五）因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残（有明确精神病诊断的除外）等原因发生的医疗费用；
（六）因医疗事故发生的医疗费用；
（七）各种健康体检发生的医疗费用；
（八）其他不符合基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。