序号

抽查事项

检查对象

抽查内容

事项类别

检查方式

抽查比例及频次

检查部门及实施层级

设定依据

备注

1

欺诈骗取医疗保险基金支出行为的检查

 1.医疗保险经办机构；2.定点医疗机构；3.定点零售药店

医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的行为，包括但不限于以下情形：

1.医疗保险经办机构及其工作人员是否存在以下行为：违反规定支付医疗保障费用；涉及医疗保险经办机构及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保险基金支出的行为；

2.定点医疗机构及其工作人员是否存在以下行为：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；挂名住院骗取医疗保障基金支出；挂床住院违规使用医疗保障基金；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出；通过免费接送、免费住院、免费吃住等方式诱导参保人员住院；涉及定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保险基金支出的行为；

 3.定点零售药店及其工作人员是否存在以下行为：通过聚敛盗刷社保卡（医保卡），为参保人员套取现金；诱导参保人员违规使用医疗保障基金购买化妆品、生活用品；为参保人串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；涉及定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保险基金支出的行为。

 欺诈骗保行为检查

1.现场检查；

2.线上数据审核；

3.走访调查

2%，每半年1次

 县级医保部门

《社会保险法》第87 条

  2

欺诈骗取医疗保险待遇行为的检查

1.医疗保险经办机构、2.定点医疗机构、3.定点零售药店 4.参保人员  5.涉嫌欺诈骗保的其他机构

单位或个人是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇，包括但不限于以下情形：

1.医疗保险经办机构及其工作人员是否存在以下行为：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；涉及医疗保险经办机构及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保险待遇的行为；

2.定点医疗机构及其工作人员是否存在以下行为：为参保人员提供虚假发票；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；涉及定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保险待遇的行为；

3.定点零售药店及其工作人员是否存在以下行为：为参保人员虚开发票、提供虚假发票；涉及定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保险待遇的行为；

4.参保人员是否存在以下行为：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等倒买倒卖非法牟利；涉及参保人员的其他欺诈骗取医疗保险待遇的行为；

5.其他机构欺诈骗取医疗保险待遇的行为。

欺诈骗保行为检查

1.现场检查；

2.线上数据审核；

3.走访调查

2%，每半年1次

县级医保部门

《社会保险法》第88条