姓 名

性 别

民 族

出 生

年 月

文 化

程 度

婚姻

状况

身份证号  码

申请人身份

退役军人         其他优抚对象

工作单位

是否属于低保户、特困人员

是    否

家庭住址

联系电话

致困原因

申请内容

大病专项救助    生活困难一次性帮扶    突发意外一次性应急援助

家庭人均

年收入

已申请普惠性社会救助及金额

申请帮扶

金额

银行卡号

开户行

申请人

承 诺

本人承诺所填内容和提供的所有材料均真实、无误，如有虚假，愿承担一切责任。同意授权经办机构核查家庭收入和财产状况等。

签名并按手印：

年   月   日

以上项目由困难帮扶申请人填写

乡镇（街道）退役军人服务站

意见

（盖章）

签字：                   年  月  日

县（市、区）退役军人服务中心

意见

（盖章）

签字：                   年  月  日

县（市、区）退役军人事务局

审批意见

（盖章）

签字：                   年  月  日