姓    名：                   性    别：              

出生年月：                身份证号：                 

工作单位：                                           

从事专业：                专业技术职务资格：            

评审委员会：                                         

评审时间：                   公布时间：              

公布文号：                   原证书编号：              

因保管不善，本人职称证书遗失，特此声明原证书作废，并申请补办。若证书未遗失而补办，所造成的后果，由本人承担责任。

本人签字：                              年   月   日

备注：以上信息请据实填写，有关个人信息应与评审表内容一致。

附：职称证书遗失补办个人承诺书.doc