济宁市居民医疗保险异地居住人员备案表（市内）

姓名

性别

身份证号码

参保单位(村居)

现居住地址

联系电话1

联系电话2

异地居住材料

居住证等复印件（粘贴处）

本人或代办人签字：

年   月   日

备注：本表一式二份，参保人员、参保地社会保险经办机构各一份

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